基于潜在失效模式与效应分析降低血液科护理安全风险

  定制案例     |      2024-06-25 05:57

  ②建立专家咨询小组:强调专家小组的专业性和权威性,在相关领域内具有举足轻重的作用,高标准纳入成员20名,其中60%学历在研究生及以上。

  ③信息收集与流程图绘制:小组成员共同讨论,从质量和安全的角度出发,列出血液科护理所涉及的所有风险,按服务流程形式,探寻可能产生的原因.

  ④风险评估:认为风险评估是FMEA操作成败的关键,采用风险优先指数(RPN)评分。计算公式:RPN=O×D×S。

  O代表可能性分为5个等级,分别1分表示容易,9~10分表示困难,见表1;

  RPN最低分1分,最高分1000分,根据公式计算分值,再依据分数值高低进行排序,分数值越高代表越需要优先处理。结果显示:由高到低依次为输血风险、用药风险、和职业暴露、、坠床跌倒、患者投诉、压疮和医疗器械风险。输血风险、用药风险、和职业暴露排名居前三位,且≥125分,因此,是此次亟待改进的区域。

  ⑤分析原因,制定解决方案。对服务流程中可能潜在的风险,薄弱环节予以重新设计和改善。最后固化了5个内容:

  这个案例较为简单,容易掌握,关键环节在第4步和第5步,有兴趣的可以试试。

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